Inhaltsverzeichnis 02-2010

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PD Dr. med. habil. Stephan Knipping

Zu den häufigsten Krebsarten des Menschen gehören die Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereiches. Weltweit stellen sie bei Männern die fünfhäufigste Tumorerkrankung dar. Männliche Patienten erkranken 2- bis 6mal häufiger als Frauen, wobei Patienten zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr besonders davon betroffen sind.

Zu den Hauptrisikofaktoren zählen intensiver Tabak- und Alkoholkonsum als auch unzureichende Mundhygiene. Raucher erkranken im Vergleich zu Nichtrauchern 6mal häufiger an einem Rachenkrebs. Allgemein können 30 Prozent aller Krebsfälle in den Industriestaaten auf Tabakrauchen als Ursache zurück geführt werden.

In aktuellen Studien konnte gezeigt werden, dass ein erheblicher Anteil  der Rachenkarzinome durch eine Virusinfektion mit humanem Papillomvirus (HPV) hervorgerufen wird.
Zusätzlich können auch gewerbliche Stoffe (z. B. Asbest) im Rahmen einer beruflichen Exposition zur Krebsentstehung beitragen.

Sieben bis 30 Prozent der betroffenen Patienten mit Mundhöhlen-, Rachen-, oder Kehlkopfkarzinomen erkranken zusätzlich an weiteren Karzinomen. Ursächlich wird von einer Gesamtschädigung (Feldkanzerisierung) der Schleimhaut des oberen Schluck- und Atemwegs ausgegangen. Die Entwicklung von Zweitkarzinomen ist von der Lokalisation des Primärtumors (Indextumor) abhängig. So kommen Zweitkarzinome im Bereich des Speiseweges hauptsächlich bei Primärtumoren des Rachens vor (Digestiv-Achse), während sich bei Kehlkopfkarzinomen oft Zweittumore in der Lunge zeigen (respiratorische Achse).
Trotz intensiver Forschung, verbesserter Diagnostik und Etablierung neuer Therapiekonzepte konnten die Überlebenszeiten der Patienten in den letzten 20 Jahren nicht wesentlich verbessert werden. Bei ca. 70 Prozent der Erkrankten handelt es sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung schon um fortgeschrittene Tumorstadien bzw. können bei einigen Patienten bereits Fernmetastasen festgestellt werden. Auch nach Therapie dieser fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit Chirurgie und/oder Bestrahlung mit/ohne Chemotherapie kommt es in ca. 60 Prozent in den darauffolgenden fünf Jahren zu einem Rezidiv. Die Überlebensrate liegt nach drei Jahren für diese Erkrankungsstadien (Rezidivtumor) bei ca. 30 Prozent.
Zur Prävention ist das Vermeiden von Tabakrauchen und Alkoholkonsum zu empfehlen. In wie weit eine Schutzimpfung vor HPV-Infektion, wie sie bereits bei jugendlichen Mädchen als Präventionsmaßnahme gegen das Zervixkarzinom etabliert ist, zur Vermeidung von Karzinomen beitragen kann, ist derzeit noch nicht absehbar.

Zu den Leitsymptomen von Krebserkrankungen im Kopf-Hals-Gebiet gehören Schluckstörungen, Atemnot, hörbare Atemgeräusche (Stridor) und Engegefühl im Halsbereich. Bei Kehlkopfkarzinomen kann eine wochenlang anhaltende Heiserkeit ein Erstsymptom darstellen. Manche Tumorerkrankungen zeigen sich eher durch Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit in Kombination mit Gewichtsverlust, Nachtschweiß und unregelmäßigem Fieber. Eine Schwellung am Hals kann in einigen Fällen als erstes Zeichen für eine Lymphknotenbeteiligung auftreten.

Nach einem ausführlichen Patientengespräch erfolgt eine halsnasenohren-ärztlichen Untersuchung, bei der meistens schon auffällige Befunde, die auf eine Tumorerkrankung hindeuten, festgestellt werden können (Abbildung 1). Allerdings gibt es auch Tumoren, die sich der klinischen Untersuchung entziehen (CUP-Syndrom) und unbedingt über eine Untersuchung in Narkose abgeklärt werden müssen.
Neben der Spiegeluntersuchung und der Endoskopie von Nase, Rachen und Kehlkopf wird eine Tastuntersuchung im Bereich des Halses zur Feststellung von Halslymphknotenvergrößerungen bzw. Metastasen durchgeführt. Als bildgebende Verfahren kommen die Ultraschalluntersuchung, die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz.
Bei Verdacht auf eine bösartige Neubildung im Kopf-Hals-Bereich ist immer eine Endoskopie bzw. mikroskopische Untersuchung der verdächtigen Regionen mit histologischer Sicherung notwendig (Abbildung 2).

Zur Stadienbestimmung (Staging) und zum Ausschluss von Fernabsiedlungen, Knochenmetastasen oder zur Suche eines unbekannten Primärtumors sind weitere Untersuchungen wie CT der Lunge, eine Oberbauchsonographie, eine Positronen-Emissionstomographie (PET) bzw. Knochenszintigraphie erforderlich.

In Abhängigkeit vom Tumorstadium sowie vom Allgemeinzustand des Patienten kann eine Behandlung mit Heilungsaussicht (kurative Therapie) von einer palliativen Therapie, die der Verbesserung der Lebensqualität dient, unterschieden werden.

Für die Behandlung in kurativer Absicht stehen chirurgische Verfahren, die definitive Strahlentherapie und die kombinierte Radiochemotherapie zur Verfügung.

Welches Verfahren dem Patienten empfohlen werden kann hängt von Variablen wie Patientenalter, Patienteneinverständniserklärung in die entsprechende Therapie, Allgemein- und Ernährungszustand, Begleiterkrankungen und notwendige medikamentöse Therapie sowie soziales Umfeld des Patienten ab. Der Patient ist immer über alternative Behandlungsoptionen aufzuklären.
In vielen Fällen kann durch einen operativen Eingriff eine komplette Tumorentfernung erreicht werden. Meistens werden dabei auch die miterkrankten Halslymphkoten entfernt (Neck dissection). Gelegentlich sind zur Defektdeckung wiederherstellende Maßnahmen notwendig. So können Nahlappenplastiken aber auch aufwendige Fernlappenplastiken, wie z. B. eine Verpflanzung von einem Unterarm-Lappen in den Kopf-Hals-Bereich durchgeführt werden (Abbildung 3). Bei ausgedehnten Operationen ist jedoch immer die postoperative Funktionsfähigkeit des entsprechenden Organs oder Region zu beachten. Insbesondere im Rahmen von Studien wird heute die sogenannte „organerhaltende Behandlung“ durch Radiochemotherapie als Alternative zur operativen Entfernung des Kehlkopfes (Laryngektomie) angewendet.
Als Alternative zur Operation kann die definitive Radiochemotherapie mit dosisadaptierter Bestrahlung des Tumors inclusive des Lymphabstromgebiets eingesetzt werden. Zu den entsprechenden Vorbereitung gehören die Zahnsanierung, die Anlage einer Ernährungssonde (PEG) und ggf. die Einlage einer Infusionskammer für die Chemotherapie (PORT-System). Die simultan gegebene Chemotherapie verstärkt die Wirkung der Strahlentherapie. Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich gehören eine Schädigung der Haut und Schleimhaut.

Nach operativer Entfernung von großen Tumoren, beim Auftreten von Halslymphknotenmetastasen oder bei nicht vollständig im Gesunden entfernten Tumoren ist eine postoperative (adjuvante) Bestrahlung mit/ohne Chemotherapie erforderlich. Die Intensität der Bestrahlung ist nicht so hoch wie bei der definitiven Radiotherapie. Durch die adjuvante Therapie soll das Rückfallrisiko reduziert werden.
Palliative Therapiemaßnahmen dienen der Verbesserung der Lebensqualität. Bei weit fortgeschrittener Tumorerkrankung kann durch Strahlentherapie und/oder Chemotherapie eine Beschwerdelinderung inklusive Behandlung der Schmerzen für die verbleibende Lebenszeit erreicht werden.

Ziel der Tumornachsorge ist zum Einen die posttherapeutische Begleitung des Patienten sowie die rechtzeitige Erkennung von Zweittumoren bzw. Folgeerkrankungen. Der nachbehandelnde Arzt sollte dem Tumorpatienten als kompetenter Ansprechpartner in medizinischen, aber auch psychologischen und sozialen Problemen dienen. Oft ist eine lebenslängliche Nachsorge zu empfehlen. Leider geht auch eine intensive Tumordispensaire nicht immer mit einer Verlängerung der Überlebenswahrscheinlichkeit einher. Da es kein verbindliches Schema für die Nachsorgeuntersuchungen gibt, sollte bei Patienten, bei denen noch eine kurative Therapiechance im Falle eines Rezidives besteht, im ersten Jahr eine monatliche, im zweiten Jahr eine zweimonatliche, im dritten und vierten Jahr eine vierteljährliche sowie ab dem fünften Jahr eine jährliche Kontrolle stattfinden.

Die Prognose von Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region ist abhängig vom Tumorstadium und der Lokalisation des Primärtumors. Die 5-Jahresüberlebenszeiten liegt im Durchschnitt zwischen 36-45 Prozent. Lippenkarzinome haben mit 90 Prozent eine sehr gute Heilungsaussicht während Hypopharynxkarzinome mit durchschnittlich 23 Prozent zu den prognostisch ungünstigen Tumoren gehören.
Das Vermeiden von Risikofaktoren kann das Auftreten von Karzinomen im Kopf-Hals-Bereich reduzieren. Bei rechtzeitiger Erkennung der Tumorerkrankung kann eine zügige und optimale Therapie in Absprache mit dem Patienten eingeleitet werden.